《医药前沿》

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陈斌教授治疗骨髓增生异常综合征经验

  

摘要:骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的髓系克隆性恶性疾病,主要临床表现为无效造血、骨髓衰竭所致难治性血细胞减少,因遗传学的不稳定导致向急性髓系白血病转化的高危性[1]。根据MDS国际预后积分系统(IPSS),可将MDS分为低危、中危-1、中危-2和高危4组。临床上多将阿扎胞苷、地西他滨等视为中危组和高危组患者的一线治疗药物,但现有临床经验[2]表明,患者易对去甲基化药物耐药,且易复发,生存获益并不理想。

关键词:治疗骨髓,增生异常,综合征经验

正文由《医药前沿》杂志整理。

2006年中美联合上海市白血病协作组报道[3],低危组中位生存期为46.5个月,中危-1组为38.1个月,中危-2组为12.8个月,高危组为5.6个月。吾师陈斌教授临诊过程中,中西医互参,将西医的诊疗方案与中医的辨证论治相结合,从整体上把握MDS的临床表现特点,对患者自身体征状态进行辨证分型,同时结合现代中药作用机制研究,对于缓解患者临床症状,提高生活质量,延长生存期取得较为满意的效果。陈斌教授予以MDS患者健脾补肾中药联合常规西药治疗,死亡3例,生存期分别为7、28、32个月;存活19例,最长83个月,最短1个月,大于36个月者9例,大于48个月者4例,3年生存率为47.36%。陈斌教授是湖北省中医院血液科主任医师,硕士研究生导师,中西医结合血液病学专家,从事临床工作20余年,治疗MDS有着丰富的经验,现介绍如下。

1对MDS中医病因病机分析

MDS在中医学中属“血证”、“虚劳”、“内伤发热”等范畴。2008年在“常见血液病中医命名规范讨论会”上,根据本病病位、病性、病状等多方面特点,确立中医病名为“髓毒劳”[4]。顾名思义,MDS的中医病机以“毒”、“虚劳”为主。《张氏医通》中言:“血之源头在乎肾,气之源头在乎脾”,肾为先天之本,脾为后天之源,参考相关资料文献,根据本病的临床表现并结合多年的临床研究探索,陈斌教授认为MDS的气血、阴阳不足与脾肾亏虚密不可分,正虚邪凑,久虚必瘀,正虚毒蕴兼夹瘀而发病,属虚实夹杂之证[5]。中低危MDS以脾肾亏虚为主,气阴不足,阴损及阳,精血不化,气血生化乏源而发病,病情相对较轻;高危MDS多以毒蕴为主,同时正虚邪伏,瘀而化热,热入骨髓,自骨髓向外蒸发,引动肝中伏火,耗伤精血而发病。

2MDS中医治则

本病属正虚邪实病证,华佗在《中藏经》中提出:“虚则补之,实则泻之”,扶正祛邪系其基本治则。介于本病骨髓衰竭、病态造血及向白血病转化的高危倾向的特点,结合本病中医病因病机分析,陈斌教授强调中医药治疗需遵从分类治疗原则,按照IPSS,低危组和中危-1组为一类,一般以“补虚扶正”为主,兼以祛邪;中危-2组和高危组为一类,则以“解毒”为主,兼以补虚。此外针对不同兼夹病邪,配以凉血止血、活血化瘀、理气醒脾、和胃降逆等法[6]。

3MDS分型辨证治疗

3.1中低危型MDS中低危型MDS,临床上多表现为一系、二系或三系血细胞减少,骨髓原始细胞<5%,骨髓造血或以衰竭为主,或以病态造血为主。在陈斌教授的临床诊疗中发现,此类患者病情相对稳定,进展较为缓慢,予以中医药辨证治疗效果较佳。治疗经验上以改善贫血、促血小板生成、粒细胞恢复为主,改善并缓解症状。辨证属气血两虚证者,多以归脾汤为主方加减,以益气补血、健脾养心;气阴两虚证者,多以大补元煎为主方加减,以救本培元、大补气阴;脾肾亏虚证者,多以六味地黄丸合四君子汤加减。

3.2高危型MDS高危型MDS,骨髓原始细胞增殖≥10%~30%,呈现明显白血病转化趋势。患者病情多变,发展较快,单纯以中医药施治难以缓解病情,多以中医辨证论治结合西医小剂量化疗治疗为主,以延长患者生存期。治疗经验上多以扶正祛邪为基础,重施以祛瘀解毒[7]。辨证属邪毒内蕴证者,多以普济消毒饮、青黄散为主方加减,以疏风散邪、清热解毒;气滞血瘀证者,多以桃红四物汤、阳和汤、血府逐瘀汤等为主方加减[8];肝肾阴虚证者,以杞菊地黄丸为主方加减。

4现代药理研究

现代部分中药临床实验研究[9]表明,人参、黄芪具有双向调节作用,一方面全面增强机体免疫功能,另一方面促进CD34+骨髓干/祖细胞增殖,促进粒细胞定向分化,刺激骨髓造血,提高外周血细胞数量;青黛中靛玉红能抑制肿瘤组织的DNA合成,影响细胞的核酸代谢从而杀伤癌细胞;淫羊藿可促进骨髓细胞增殖、分化、成熟,改善造血微环境;白花蛇舌草含白花蛇草素和三萜酸类成分,有直接杀灭癌细胞,增强免疫功能,抗化学诱变,抗肿瘤等作用;蒲公英根中的提取物(DRE)有明显提高CMML细胞凋亡率的抗癌作用。《黄帝内经》中言:“正气内存,邪不可干”,陈斌教授根据患者病情及体征状态辨证施治,将西医注重解决疾病致病性的特点与中医注重调节机体的反应性而抑制病原的特点相结合,相辅而治,从而提高疗效。

5病案举隅

患者,张某,女,50岁,2016年5月23日初诊。主诉:发现二系血细胞减少近1年。现病史:2015年6月因头晕不适于当地医院检查,查血常规示WBC2.30×109/L,GRAN0.50×109/L,HGB96.00g/L,PLT349.00×109/L,未进一步检查。2016年4月18日于某三甲医院就诊,查骨髓细胞学和病理学均考虑患者为MDS-RAEB1(原始粒细胞占7%),于4月26日复查骨髓细胞学,示原始粒细胞占4%,建议化疗,患者拒绝。为求中西医结合治疗,2016年5月23日于本院就诊,复查血常规示WBC3.12×109/L,GRAN0.51×109/L,HGB92.00g/L,PLT369.00×109/L,患者面色无华,头晕乏力,多梦,易汗出,食欲欠佳,二便尚可,舌淡苔白,脉沉细,按照IPSS,考虑患者为中危-1组,辨证属脾肾亏虚兼湿毒内蕴,治以益气健脾扶正,清热解毒祛湿,兼健脾和胃。方药予以补中益气汤合六味地黄丸加减,配合青黛、蛇舌草、山慈姑清热解毒、凉血;丹参凉血活血;焦三仙健脾和胃;淫羊藿、补骨脂温肾阳,阳中求阴。处方:生晒参10g,黄芪30g,白术20g,山药20g,茯苓10g,山茱萸15g,熟地15g,枸杞10g,山慈姑10g,补骨脂10g,淫羊藿15g,甘草6g,丹参15g,当归20g,蛇舌草20g,青黛5g,焦三仙各10g,陈皮10g,水煎服,每日1剂。加用十一酸睾酮软胶囊,每粒40mg,每次1粒,每日3次。2016年6月17日查血常规示WBC3.19×109/L,GRAN0.98×109/L,HGB86.00g/L,PLT320.00×109/L,患者诉服十一酸睾酮软胶囊后起皮疹,自行停用,现头昏,失眠,舌淡,苔薄白,脉弦细。守原方,加黄芩20g以清热燥湿、解毒止血,东阿阿胶10g以养血滋阴润燥。2016年8月26日查血常规示WBC3.70×109/L,GRAN1.01×109/L,HGB92.00g/L,PLT324.00×109/L,患者诉夜寐欠安、头晕、乏力较前缓解,舌淡红,苔薄白,脉沉细。守上方加酸枣仁20g,夜交藤15g以养心安神。2017年3月3日查血常规示WBC3.71×109/L,GRAN1.48×109/L,HGB86.00g/L,PLT224.00×109/L,患者诉流涕,涕中带血丝,头昏,舌淡苔薄白,脉沉细。守上方,去青黛,加干姜6g以温阳散寒,浙贝20g以清热化痰,鹿角10g以温肾阳,蒲公英20g以清热解毒、凉血。本例患者不定期复诊,坚持服用中药治疗近1年,未予化疗、输血,升白细胞或口服其他西药,基本情况稳定,近期随访患者诉稍感乏力,偶头晕不适,纳可,睡眠一般,无发热、咳嗽等不适,生活质量较前改善。

6结语

陈斌教授认为相对于本病西医诊疗方案,中医药治疗具有独特优势,例如:理论思维上的优势,以发展变化观点看待MDS病程,强调整体观念;选方用药灵活性,治疗因人而异;单味药与复方配合使用,兼顾主次之症;对于西药耐药者仍可使用中药治疗。同时陈斌教授提出,对于中医药治疗MDS的发展,需针对以下几个方向:对不同分型分期的MDS患者提出特异性的诊疗方针;不同类型遗传学异常的MDS提出针对性治疗方案;进一步制订规范化的中医辨证论治;通过基因、分子水平研究中药治疗的作用机制,阐明组方用药基本原则;寻找新型治疗MDS具有潜在应用价值的中药。最后在中西医的合理配合下,不断总结经验、思考创新,使本病的治疗能达到较好的疗效。

参考文献

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[2]肖志坚.MDS发病分子机制、预后和表观遗传学治疗进展--第12届骨髓增生异常综合征(MDS)国际研讨会采撷[J].浙江医学,2013,35(22):1960.

[3]中美联合上海市白血病协作组.以WHO分型标准诊断的435例原发性骨髓增生异常综合征预后积分系统研究[J].中华内科杂志,2009,48(8):633-637.

[4]陈信义,麻柔,李冬云.规范常见血液病中医病名建议[J].中国中西医结合杂志,2009,29(11):1040-1041.

[5]周永明.骨髓增生异常综合征的中医病机特点和治疗对策[J].中医杂志,2005,46(5):383-385.

[6]张宇,钱丽丽,叶宝东,等.中医药分型论治对低危型骨髓增生异常综合征患者外周血改善的临床观察[J].浙江中医药大学学报,2012,36(6):641-642.

[7]麻柔.中西医结合治疗骨髓增生异常综合征进展[J].北京中医药大学学报,1993,23(2):39-41.

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[9]周庆兵,胡晓梅,刘峰,等.骨髓增生异常综合征中医药研究进展[J].中国中医药信息杂志,2012,19(4):101-103.

期刊简介

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